第一百一十六章 诊断
战浩躺在床上，脸色有些发黄。 孙立恩把那位二院医生怼回去之后，和战军一起把床推进了抢救室里，并且特意将他放在了靠近大门的位置，以方便后面的影像检查。 “之前的病例和检查报告都带了么？”虽然四院急诊科和二院有些不愉快的故事，但双方对于对方的检验结果和报告还是互相认可的。虽然省内处方联网能让孙立恩看到二院给战浩都用了什么药，但详细的影像科检查结果，以及一些具体的治疗细节，还是需要通过询问患者家属才能获得。 “按照你说的，都带来了。”战军从身上的包里摸出厚厚一本钉装好的资料递了过来，“小孙你先看看全不全，要是有啥不够详细的，我再跑一趟二院。” 孙立恩点了点头，接过资料后嘱咐道，“我现在去请人来会诊，你去给他办一下挂号之类的手续。”战军点点头往抢救大厅的挂号窗走去，而孙立恩则转身进了小会议室。 会议室里，徐有容，袁平安，帕斯卡尔，周策和柳平川都坐在座位上，见孙立恩走了进来，暂时停止了聊天。 “麻烦各位了。”孙立恩不好意思的朝着他们笑了笑，然后把手上的资料放在了数字投影仪上，摄像头把上面的资料放大到150英寸，投射在了会议室的墙面上。“这是我们今天需要处理的病人。” · · · 战浩，男，39岁。九天前，因剧烈腹痛被送入第二中心医院急诊科。入院后肝功能显示谷丙转氨酶（alt）水平1970u/l，远高于参考值0~40u/l的水平。经过b超检查，排除了胆总管结石引起的急性暂关阻塞后，第二中心医院急诊科认定战浩的剧烈腹痛是因为急性肝损伤导致的。但引起急性肝损伤的原因暂不明确。快速检验和免疫检查排除了病毒性肝炎的可能。而战浩自己也坚决否认在发病前有过服用药物的经历。 第二中心医院的急诊医生触诊战浩的腹部后，并没有反跳痛或者压痛，但战浩的疼痛发作却非常剧烈，大汗淋漓，鼻涕涎水交加，躯体卷曲成强迫体位，表情异常痛苦——但除了心跳加速和血压上升以外，他的体温甚至呼吸频率都处于正常范围内。 在经过b超检查确认不是消化器官穿孔后，为了进一步诊治，第二中心医院急诊科连续给战浩用了三支杜冷丁企图止痛。但止痛效果非常有限，这就引出了第二中心医院急诊科的第二个诊断看法——毒瘾发作？ 所幸快速尿检证明了战浩的无辜。他的所有检查结果都是阴性。这说明他至少在两个月内没有接触过这些毒品。而后续的毛发检测也证实他过去一年内没有吸过毒。这一诊断并不成立。 入院两个小时后，第二中心医院的急诊医生增加了一条诊断意见——肠梗阻。杜冷丁止痛效果差，疼痛剧烈且有阵发倾向，再加上战浩确实在入院后有过呕吐，且呕吐没有缓解腹痛症状，第二中心医院的医生们怀疑绞窄性肠梗阻，实际上是很有依据的。 虽然腹部平片上没有发现明显的梗阻区，但这仍然有可能是因为梗阻早发，影像学检查特征不明显而导致的。为了证实这一诊断，第二中心医院的医生们给战浩打了一针阿托品。在观察阿托品效果的同时，为了预防肠梗阻迅速进展，同时予以补液，输血和抗生素治疗。这样万一阿托品缓解平滑肌痉挛的效果不好，直接进行紧急开腹也更安全一些。 而后续的观察证明，阿托品确实起到了非常好的效果。腹痛迅速得到缓解，而且战浩的生命体征也平稳了下来。24小时观察后，战浩被转入了肝胆内科，准备接受后续检查。他的急性肝损伤仍未得到彻底解决，而肠梗阻是不会导致急性肝损伤的。 住院的第二天，战浩出现了新的症状——下肢肌力下降，以及右眼视力衰退。这些症状被迅速诊断为神经中枢脱髓鞘病变，但原因仍然不明。 住院后的第五天，战浩已经能在搀扶下站立了，谷丙转氨酶虽然有所下降，但仍然在435u/l的水平。可以正常进食排便，这五天内也并没有再发过急性腹痛。 · · · “他们的治疗思路是典型的内科方案，试着试着情况好像有好转。”柳平川听完了介绍后首先发言，“只要患者情况有好转就行了，具体他得了什么病，为什么会表现成这种症状，并不在他们的第一考虑范围内。” 这种诊断指导思路其实并不少见，甚至可以说是常态。无法完全确诊的病例医生们不知道每年要见多少例。很多疾病都表现的颇为相似，并且会对同一种治疗表现出较好的效果。幸运的患者可能直到痊愈都不知道自己究竟得了什么病，而那些不幸的……可能死都不知道自己到底是因为什么而死。 必须强调的是，这和第二中心医院的医生水平没有关系。事实上，哪怕强如同协，每年仍然有不少患者“病因不明”。人体实在是一个太复杂的系统，而能够影响这个系统的干扰因素又实在是太多。 “所以，我们要搞明白他得了什么病？”徐有容对这个病例似乎不是很感兴趣，她摇着头道，“从发病到现在已经过去九天了，第二中心医院给他用了两种抗生素，激素，输血……如果说我们是打算从犯罪现场着手的警察，那他的身体就是已经被打扫过好几遍的第一案发现场。这能查出什么来？” 不光徐有容对这个病例有些缺乏兴趣，袁平安也不太理解孙立恩收治这个病人的原因。“他不是已经在好转了么？现在收他入院，就算我们能诊断出他究竟得了什么病，对他来说也没有什么实际意义上的帮助吧？” “我会接下这个患者的最主要理由，是因为病程不太对劲。”孙立恩想了想，决定向自己的组员们说实话。“他的急腹症，我们可以通过治疗起效的时间段确认为平滑肌痉挛。但是这和急性肝损伤联系不起来。而后面的脱髓鞘病变也和急性肝损伤联系不到一起去——如果说平滑肌痉挛是因为中枢神经脱髓鞘病变引起的，我可以接受。但总的来说，这个患者的疾病缺乏一个统一的解释。” “解释不重要，重要的是，患者的病情有没有得到真的控制。”柳平川皱着眉头总结道，“我现在最担心的是自身免疫性疾病，毕竟二院他们在治疗的过程中用了激素，如果激素掩盖了症状，那之后就还有可能继续发病。” “总之，我觉得还是按照咱们的节奏来。”帕斯卡尔博士发了话，他对于战浩可能罹患有自身免疫系统疾病的理论并不是很感冒，毕竟他的发病顺序并不符合自身免疫系统常见的“先发于肾或者神经系统”的规律。但他仍然同意柳平川剩下的观点。虽然风湿免疫科使用激素进行治疗是非常常规的方法，但帕斯卡尔博士始终觉得，激素并不是最好的手段。在缓解症状的同时，激素也会掩盖很多真正需要医生们去注意的问题。很多疾病确实也有这种特殊的“发病——缓解——再发病”的波动性。造成这种波动的原因多种多样，但这些疾病有一个共同的特点——第二次发病会非常严重，并且预后极差。 “影像检查已经在做了。”孙立恩掏出手机，看了看微信，“腹部ct检查示肝脏密度弥漫减低，胰头部似见小片低密度影，小肠不同程度扩张并可见积液。” “这是新进展。”会议室里顿时弥漫起了一股紧张的空气。一天之前，战浩的ct检查结果还显示一切正常。 门外抢救室忽然响起了喊声，“一床血氧饱和度下来了！”一床，那就是在说战浩。 一群医生像是屁股上挨了一脚似的纷纷从座位上弹了起来，众人纷纷冲向了抢救室。 战浩再次开始腹痛，剧烈的疼痛让他面颊潮红，呼吸急促，整个人像一只大虾米一样蜷缩在病床上，一开始他还有些力气惨叫，不到三十秒后，他就只能从喉咙里往外发出“吼吼”的喘息声。血压迅速上升到135/90mmhg的水平，心率也开始增加到93次/min，但血氧饱和度却在下降，从入院时的98%下降到了95%。 “给他吸氧，抽血做一个血常规，做一个肝功五项！”一片混乱中，孙立恩现行占据有利位置来到了床边，一伸手扯开了战浩身上的被子，用力压了压他的腹部。腹部肌肉无紧绷，按压下去后战浩没有明显加重疼痛的反应。再看他的脸，汗水像是泉水般涌出，鼻涕口水也混杂在其中，看上去很吓人的样子。“战浩，战浩？！你能不能听见我说话？”孙立恩用力拍打着战浩的肩膀，用尽可能大的声音询问道。 “能……”战浩快速呼吸了两下，用尽全力憋出了一个回应，然后继续惨叫了起来。“救命啊！” “战浩，男，39岁，神经中枢脱髓鞘病变，右眼视力快速下降，急性肝损伤，平滑肌痉挛，急性溶血，溶血性贫血。”状态栏很给面子的更新了三条状态，并且在“溶血性贫血”的前面隐约还有两个字，字迹正在慢慢加深，看上去像是“中度”。 “一毫克阿托品，肌肉注射！”孙立恩做出了决定。阿托品在之前的治疗中确定对战浩有效，而且止痛效果比阿片类止痛剂更有效果。首先止住他的急腹症表现，然后医生们才能想办法去帮助他——强迫体位下，战浩只能全力收缩身体，弯成虾米的形状。这个状态想要抽血并且建立新的静脉通道都是非常困难的事情——他手上的留置针在腹痛发作中，已经被不小心扯出来了。 阿托品的起效速度很快，肌肉注射后十五分钟就达到了血药浓度峰值。而严重的痉挛也慢慢在阿托品的作用下缓解了下来。接下来，该轮到孙立恩等人头疼了。 · · · “阿托品作用这么有效，那说明痉挛的应该是胃肠道或者膀胱。他现在还没插导尿管，所以不太可能是膀胱痉挛。”确定战浩的症状缓解了下来后，徐有容这才低声说出了自己的看法。“短时间内第二次肠梗阻发作？” “他发病前十几分钟的ct里只显示小肠有扩张，并且有些积液。”袁平安挑了挑眉头，“腹内疝？” “如果是腹内疝引起的肠梗阻，那就是……是……strangulatingintestinalobstruction（绞窄性肠梗阻）了。”帕斯卡尔博士半天没想起来这个疾病的中文说法是什么。只能用英语代替，“但是这种状况几乎没有可能被药物治疗所缓解，如果真的是strangulatingintestinalobstruction（绞窄性肠梗阻）的话，上一次发病后他是怎么在没有手术的情况下扛过来的？” “阿托品的t1/2代谢速率是四个小时。”袁平安忽然想到了什么，“二院给他治疗的时候，只打了一针阿托品就得到了完全缓解对吧？” 孙立恩不太明白袁平安想说什么，不过他的记忆倒是没有出错，“确实只用了一次阿托品。” “也就是说，这种痉挛不会持续太长时间，或者说，二院在那四个小时内所使用的某一样治疗手段，成功的把痉挛化解了。”袁平安说出了自己的猜测，“他接受过输血治疗，我怀疑他可能有严重的贫血！”