第二十三章 二选一
糖皮质激素的半衰期比普通化学药物短，但人体依然需要一些时间来进行代谢。柳平川在抢救的时候使用的激素是泼尼松，这种药物在体内的半衰期大约一小时。 从鹤安医院转院到同德医院高新园区，现在时间已经过去了一个半小时。刘连志体内的糖皮质激素水平已经下降到了约等于使用了90毫克泼尼松的水平。 由于体内有高水平的白介素-2，血药浓度约等于静脉滴注90毫克水平泼尼松的效果……对刘连志而言基本等于没有。 “不管这俩人讨论出了个什么结果，还是要尽快处理。”孙立恩沉默了几秒种后对陈天养说道，“不过……朱敏华怎么跑这儿来了？” “他是直接从首都过来的，好像是四号就到了。”陈天养解释道，“同协的重症医学科和急诊科两个大主任都来了，不过重症的大主任现在好像是在红区里。” 很多医院里急诊和重症其实是“不分家”的。重症医学科的医生们需要到急诊轮转，而急诊医生也需要进入重症医学科病房进修。双方的关系远比其他科室之间更为紧密——这两个科室本质上一样，都是为了治疗紧急的危重症患者而设立。但在具体实施过程中，两个科室各有侧重。 急诊科偏向处理“急”，而重症医学科偏向处理“重”。而且双方都不管患者具体是什么病——他们什么都管。 危急重症四个字经常放在一起使用的原因很简单，危症、急症、重症很多时候都是混杂在一起的。对患者都需要进行系统性、全面性的监控和治疗，才有可能把人从阎王爷手里抢回来。 所以很多医院里，急诊科和重症医学科其实就像是一对孪生兄弟一样，不光两个科室的医生们要互相轮换进修以保持状态，甚至有些时候两边科室的主任和副主任们也要进行岗位轮换。 但孙立恩之所以能被自家医院的重症医学科“扫地出门”，却也是因为宁远四院的特殊定位。作为大急诊中心，重症医学科和四院急诊科的关系不是那么平衡——急诊科自己的急诊监护病房水平和等级也和人家重症差不多。 结果就是重症需要经常派自己的科室医生来急诊进修轮转，而急诊则只有负责管理急诊监护病房的医生和主任医师需要去重症进修。 现在从同协来的重症医学科主任正在红区工作，那相关讨论交给朱敏华进行倒也没什么大问题。不过……孙立恩眨了眨眼，觉着现在的气氛还是有点奇怪。 柳平川平时脾气挺好的，朱敏华虽然和其他所有搞急诊的医生一样是个急脾气，但人还是不错的。更何况两人还是师兄弟加同事，私交应该相当不错。 那……这俩人现在就跟急眼了的公鸡一样，这又是个什么情况？ “好了，咱们就事论事。”宋文明显也感觉到了两个人之间的火药味有些浓，她打断了两人的争论。刚才孙立恩进来的时候，宋文就已经看见了这小子偷偷摸摸的身影，现在用他来转移话题倒是不错，“孙主任，患者情况你看过了吧？” “看过了。”孙立恩对于自己会被突然点名这种事情已经习惯了。他不慌不忙的回答道，“但是我还没有见过病人，只看检验结果的话，不太容易整体掌握情况。” “进红区的事儿可以等等再说。”宋文并没有阻止孙立恩进红区直接去看刘连志的打算。她很清楚，孙立恩这人业务上水平可以，但代价就是这么一个“习惯”——只看相关检查报告和下级医生的汇报是不够的，他接手的病人一定要亲自看过了才行。“现在的情况是，患者的血氧上不来，而且有炎症风暴。” “按照以往的经验，炎症风暴和血氧不足实际上是同一个问题的两面——核心关键都还是新型冠状病毒感染。”孙立恩点了点头，“其实柳院长和朱教授的意见核心关键都一样，无非一个着重于抑制炎症风暴，一个还是要先保循环系统。” “搞神外的就不要乱掺和我们内科的工作嘛。”朱敏华嘟囔着，“哪有不管循环系统，先搞血浆置换这么个搞法的？” “血浆置换其实是个好办法。”孙立恩看着朱敏华说道，“只不过，它还应该配合一点其他的治疗方案。” · · · 孙立恩对于治疗方案的设计是这样的。 首先，ecmo肯定要上。在上了ecmo的同时，要尽快对刘连志开始进行血浆置换。而这个时候的血浆置换的意义有三，降低血钾、降低血液内的白介素-2水平、保护刘连志的肾脏。 低血氧对肾脏会有严重影响，孙立恩甚至怀疑刘连志可能已经有了低氧血症引发的急性肾损伤。而血浆置换虽然不像ecmo一样能够快速提高血氧饱和度，但却能够替换掉一部分因为肾脏过滤不充分从而充斥着代谢废物的原血浆。这对治疗的价值是很大的。 但孙立恩的方案也不仅仅就是柳平川和朱敏华方案的简单缝合怪，他还提出了一个新的治疗方向——在完成血浆置换后，马上为刘连志使用康复者血浆、白芍总苷和磷酸羟氯喹的复合治疗方案。 “用康复者血浆这个我可以理解，白芍总苷和磷酸羟氯喹是怎么回事？”这下不光是朱敏华，就连柳平川和宋文都表示出了不解。 “这两个药物本身是免疫调节药物，它们能够在糖皮质激素效果不太好，或者我们无法准确估计糖皮质激素对免疫调节水平的时候起效。”孙立恩解释道，“同时，我们在之前的一个病例中发现，这两种药物可能对新型冠状病毒的复制有一定的阻碍作用。” 此言一出，整个会议室里一片哗然。宋文急道，“这种事情怎么现在才说？” “因为我们没有切实的把握。”孙立恩叹了口气说道，“发现白芍总苷和磷酸羟氯喹可能有效完全就是一个意外。” 他详细的说了一遍之前在icu里见到的张敏的情况，“我们分析过了她感染后进行治疗的用药，别的用药都是常规治疗，唯独这两个药物是其他新型冠状病毒感染肺炎患者没有用过的。” “排除了所有的可能之后，这两个药物的嫌疑就是最大的——但要证实这两种药物可能有抑制病毒复制的作用，还需要更多的临床试验进行证明。”孙立恩认真道，“刘院长自己也符合‘选用除糖皮质激素外免疫抑制药’的条件。我的意见是，既然需要免疫抑制，那就用这两种药物试试看。就算没有抑制病毒复制的效果，它们本身具有的免疫抑制作用也是刘连志所急需的。” “这仍然相当于对患者进行未经审批的药物临床试验。”朱敏华首先出言反对，他的态度看起来很纠结，“你要是不说这两种药可能由于一定的病毒复制效果，那我们还能就直接上药试试看……” “我总不能说谎。”孙立恩非常诚恳的说道，“这违背了临床伦理，也不符合道德要求。我不可能为了看看这种药到底有没有用，就在不知情的患者身上进行实验。” “体外有效先做出来，然后尽快申报临床实验吧。”朱敏华叹了口气，“好在现在各种实验批的都比较快，这两种药又都是临床老药，安全性还是有保障的。等审批下来之后，实在不行就把刘连志当做同情用药的实验对象申报上去看看。” “但是我们仍然需要一种和糖皮质激素以及赛尼哌不一样的免疫抑制药物。”柳平川轻咳了一声问道，“这两种药本身都是常见的免疫抑制药物，至少用其中一种应该没问题吧？” 孙立恩眨了眨眼睛，这是……总而言之要先试一试？ “你们外科就别瞎掺和了。”朱敏华瞪了一眼柳平川，然后对孙立恩说道，“孙医……孙主任，你觉得……哪种药更适合给刘连志做免疫抑制药物？”他在“免疫抑制”四个字上加重了语气问道，“反正都要用，选一个你觉得合适的吧。” 整个会议室里一片沉默，而孙立恩也踟蹰了起来。 白芍总苷和磷酸羟氯喹在张敏的身上表现出了一定的抗病毒作用，但效果不是太强。至少不像是利巴韦林对应偶尔呼吸道合胞病毒（rsv）的作用那么好。 这可能是因为两种药物之间有相互干扰，也有可能是因为它们本身都没有抗病毒效果，只是两种药物同时服用后产生的代谢产物起到了阻碍病毒复制的作用。 这毫无疑问是一次豪赌，赌输的代价很可能就是一条性命。 孙立恩沉默了很久，他的大脑正在全速运转，希望找到一条比较稳妥的路线。但过了一分多钟之后，他仍然没能找到一个能够说服自己的方案。 “磷酸羟氯喹应用在免疫抑制作用中时，能够减少糖皮质激素的用量。少量糖皮质激素也能达到和大剂量糖皮质激素一样的免疫抑制效果。”孙立恩思来想去，决定从缺点上入手进行分析，“刘连志院长的体内还是有比较高的糖皮质激素水平，使用磷酸羟氯喹有可能导致激素的作用增强……” 想到这里，孙立恩作出了决定，“完成了血浆置换之后，用白芍总苷。” · · · “他的情况不太好，可能回答不了你的问题。”孙立恩换好了防护服准备进舱，陈天养有些担心的跟在后面，替孙立恩检查了一边穿戴之后他叮嘱道，“老刘人挺好的，平时做事情也很认真。但是因为低氧血症的影响，意识不是太清楚。” “知道了。”孙立恩点了点头，他大概猜到了陈天养想说什么。 刘连志之前拒绝接受呼吸机的时候，柳平川能够二话不说就上地西泮，那毫无疑问中间是有问题的。比如……躁动或者情绪激动。 再加上陈天养这句不知道从哪儿冒出来的“人挺好的”，孙立恩已经猜到了自己大概会面对一个什么样的病人。不过也无所谓，不就是被院长骂两句嘛，这种事儿他还是能习惯的。 进入病区之后，孙立恩很快就见到了这位刘院长，并且开始观察起了他的治疗。 ecmo手术本身孙立恩是见过的，但之前的小组进行的是v-vecmo，也就是从患者静脉入管抽血，经过机器氧合后重新注入静脉。这个过程能够提升血液的含氧量，替代肺部功能。而现在刘连志接受的是v-aecmo，从静脉抽血之后通过机器氧合加压，随后输入到动脉中。 这个过程能够减弱很大一部分患者的心脏负担，同时起到一定的体外循环作用。而在镇定剂和麻醉剂的联合作用下，原本孙立恩准备迎接的疾风暴雨般的痛骂并没有如期而至——闭着眼睛的刘连志甚至显得有些无助。 孙立恩正在看着刘连志的状态栏，结果却突然听到稍远处传来了一阵细细的哭声。 顺着声音转过头，孙立恩看到了护士站前，一个穿着防护服的人正趴在另一个穿着防护服的医务人员身上。怀里抱着人的这位正在用手轻轻拍着同事。 “那个是……刘院长的妻子。”完成了ecmo置管之后正在换手套的医生用京腔摇头道，“说起来也真的是惨，这两口子结婚快三十年了，现在俩人同在一个病区，身份却是病人和护士长……” “类似的事情我已经看的够多了。”孙立恩坚定道，“反正上级也说了，不计后果，不惜代价，咱们放开手干，无论如何也得把护士长的对象给留住了才行。” 虽然嘴上说着“一定要留住”，但孙立恩却比谁都更清楚，现在刘连志的问题有多大。 状态栏提示出了一个持续十四小时左右的心肌损伤，以及高乳酸血症和急性肾损伤、急性肝损伤四条症状。这意味着刘连志身上已经出现了因为ards（呼吸窘迫综合征）而引发的mods（多器官功能障碍综合征）。他的身体已经处于崩溃的边缘，而五十一岁的年龄则成为了影响救治的最核心因素。 虽然嘴上喊得响亮，但孙立恩看着紧闭双眼躺在床上的刘连志，心里的感觉……确实不太好。