第六十八章 院内会诊
每天只吃水果的黄家明，成功的在开始吃水果的第三周的第四天晕了过去。 更让人心里一紧的是，他平时是一个人住的。多亏那天黄家明的父亲由于家里的电脑有故障，想要打电话给儿子获取一些帮助。几次三番打电话没有人接，他才警觉起来，然后到了楼下儿子家看看情况。 在十几分钟敲门无人应答后，黄家明的父亲用备用钥匙打开了们，随后发现了晕倒在地上的儿子。随后他连忙拨打了社区电话，并且拨打了120急救电话。 事情的全过程其实并不复杂，只不过是因为黄家明的父亲没办法一起来到医院，所以沟通上才发生了一些波折而已。 孙立恩挂了电话，然后对一旁的马永芳说道，“患者发病以前，吃了十八天左右的水果——只吃水果，不吃其他食物。” “他疯了啊？”马永芳吓了一跳，然后摇了摇头，“难怪会发病这么严重。” 水果中含有的果糖属于单糖，吸收速度很快。而血液中果糖含量的上升却制会抑制瘦素（leptin）水平——瘦素可以通过作用在促黑素受体4上，从而减少摄食。而同时，由于不依赖胰岛素分解即可功能，果糖摄入不会引起胰岛素水平上升。 然而，水果中所含有的甜味物质可不是是有果糖而已。水果中还普遍存在有需要胰岛素分解才能成为糖原的葡萄糖和蔗糖。而这些糖在水果中的含量基本上都要比果糖更多。尤其是作为二糖的蔗糖，它的吸收和利用比作为单糖的果糖和葡萄糖都慢一些。 偶尔吃水果餐，对人体的影响不会太大，而长时间摄入大量果糖，则会导致肝脏出现损伤，甚至导致肝脏出现非酒精性脂肪肝。 而脂肪肝是导致胰岛素抵抗的一个重要因素。 换言之，当大量食用水果的时候，人体内会发生一连串对身体不怎么友好的变化。 首先，水果中的葡萄糖和果糖被快速吸收，葡萄糖引起了人体胰岛素水平上升，而果糖则快速进入肝脏开始为人体供能。肝脏忙于处理水果中的果糖，而无瑕捕获并且将葡萄糖合成为糖原储存。因此，大量摄入水果后，食用者体内的血糖上升速度会一开始就会很快。 随后，作为双糖的蔗糖被身体吸收利用，血糖水平再一次上升。而1分子的蔗糖被吸收消化时，会分解成1分子的葡萄糖和等量的果糖。然后再一次加剧肝脏负担，削弱肝糖抑制对血糖水平的作用。 由于肝脏在食用水果后对血糖的抑制能力减弱，而为了让血液中的血糖回到正常水平，身体就必须大量分泌胰岛素。长时间，高水平的胰岛素分泌会导致患者糖耐量下降，并且产生胰岛素抵抗。 同时，果糖还引发了瘦素抵抗，让患者食欲更加旺盛，每天需要食用更多的水果来满足自己的摄食欲望。这就进一步增加了人体内的胰岛素水平，并且加重胰岛素抵抗风险。 这样的过程不间断持续了18天，一个健康的成年人就这么把自己吃出了糖尿病酮症酸中毒。 · · · “所以……”马永芳听完了孙立恩的转述，然后皱眉道，“你觉得这个患者是一个二型糖尿病？” “二型的可能性大，但不能排除一型的可能。”孙立恩点了点头又摇了摇头，“二型糖尿病患者只是对胰岛素抵抗，但这位对胰岛素的反应还可以，不太像是单纯的二型。” 黄家明入院时的血糖水平是54.3mmol/l，而在经过二十五个单位的胰岛素注入之后，他的血糖已经下降到了15.2mmol/l，粗略计算一下的话，黄家明每使用一个单位的胰岛素，可以将血糖降低1.56mmol/l。 正常情况下，一个单位的胰岛素可以降低大约2.7mmol/l的血糖。胰岛素在黄家明的身上只能发挥出正常人58%的效果，这确实证明了他存在有胰岛素抵抗的问题。 单纯的一型糖尿病患者是不会有胰岛素抵抗的，他们自身的胰岛素分泌绝对不足意味着他们基本不会面临胰岛素抵抗的风险。 “可能是二型糖尿病，合并有……一型？”马永芳恍然大悟，然后惊讶道，“这是个双重糖尿病？” 双重糖尿病是一种并不多见的症状。毕竟二型糖尿病患者同时还有暴发性一型糖尿病……这样的患者也确实太惨了点 目前，国内有报道的二型糖尿病合并暴发性一型糖尿病的案例只有一例，而日本有过一篇论文，其中一共发现了21例这样的患者。 暴发性一型糖尿病患者胰岛素分泌绝对不足，合并二型糖尿病的胰岛素抵抗，这和黄家明的情况完全一致。而如果要确定黄家明究竟是不是双重糖尿病，那就得需要最少一周的住院持续监测。 一般来说，这样的糖尿病患者需要全天使用大量胰岛素，而且还得再上胰岛素增敏剂，这样才有可能把血糖控制下来。 “这我就不知道了。”对于马永芳医生的困惑，孙立恩只能苦笑两声道，“我搞内分泌科不够专业，这事儿还得马医生您自己来。” “不过，我倒是有个建议。”孙立恩想了想说道，“如果真的是双重糖尿病患者，那他的治疗和诊断都会是一个很漫长的过程。我建议你还是赶紧和吴主任联系一下，让他那边问问看内分泌科能不能来医生收治——要是北湖医院不行，那我就给王科长打电话，这事儿是他们给找的，有问题找卫健委就是了。” · · · 最终，孙立恩仍然没有说动马永芳赶紧回来吃饭。吴主任在接到了马永芳的电话之后表示，马上让内分泌科的主任下来看看患者情况。如果对方判断能够接收患者的话，那就马上把人收下来。 双重糖尿病患者的治疗方案是需要一个比较长的过程才能确定下来的，而至少北湖医院还没有收治过类似的病人。北湖医院内分泌科的主任需要先和马永芳沟通一下，然后才能判断这个病人到底能不能收。 而孙立恩则和丁辉国又聊了两句。丁辉国现在倒是一点都不饿，他觉得自己肚子很不舒服。 消化道溃疡所导致的疼痛是很麻烦的事儿，常规的止痛药对于这个部位的疼痛都没有什么好办法。孙立恩左思右想，决定让他先多少吃点东西——肠道内如果有食物的话，肠溃疡的疼痛也许还能稍微缓解一点。 然后，孙立恩给吴主任又打了个电话，并且向他叙述了自己遇到的这个患者的问题。 “现在的问题是，我不能肯定他有没有结核感染。”孙立恩在电话里说明了自己所遇到的麻烦，“我甚至不敢肯定他克罗恩病的诊断到底对不对，如果他是克罗恩病，那我解释不了他接受抗结核治疗时，克罗恩病仍然缓解的原因。” “社区那边怎么都送的是这种病人啊？”就算是见多识广的吴主任也有点蒙，他是北湖医院的神经内科主任，对于这样的患者他确实没啥好主意。不过，医生们在遇到自己不能确定的患者时，总是有一个固定方案的，“这……要不然请个会诊？” 作为经常被请会诊的医生，孙立恩其实也是这么想的。自己作为第四中心医院综合诊断科的主任，居然连患者究竟是结核还是克罗恩病都分不清楚。这确实很有些丢脸。但没办法，总不能为了自己的这点面子，然后用患者的生命健康开玩笑。 不管是状态栏，还是目前所得到的检查结果，都无法确定丁辉国的问题究竟在哪儿。感染是有可能的，克罗恩病也是有可能的。在无法确定疾病究竟是什么的情况下，似乎只有依靠医生的经验来判断了。 孙立恩更加倾向于克罗恩病而非肠结核。但这种判断缺乏决定性证据——他只是觉得，丁辉国的血象看起来不像是有明显的感染症状，而且病程也和肠结核不大一样。 如果是在综合诊断中心里，孙立恩大可再来上几十项检查甚至直接上mngs来判断到底有没有结核细菌，甚至可以考虑在一次肠镜中多次取样然后送培养之类的手段。但现在，在北湖医院，孙立恩没有设备，没有时间，同时还得想办法为患者省点检查用的费用。 巧妇难为无米之炊，说的就是孙立恩现在所面临到的困境。 不过好在事情总是有处理方案的。天无绝人之路，至少北湖医院还有不少有关科室的专家学者就在医院，让他们通过视频进行一次快速的院内会诊还是可以做得到的。 大约半小时后，北湖医院全院的“远程”多学科会诊开始了。除了放射科、病理科、消化内科和胃肠外科的医生以外，肿瘤科的吴主任，孙立恩和宋文也都参与了进来。 首先发言的是放射科医生，他们是最早拿到患者影像学检查结果的。 “目前来看，cte提示患者的小肠并未受累，结肠有连续性增厚，略有分层样改变。肠旁有反应性淋巴结增大，不过没有发现淋巴结的坏死及钙化。”代表北湖医院放射科发言的医生是一位看上去年纪不大的女医生，她说话的声音倒是挺好听，“我们发现患者的肺部右叶上尖段，以及左肺下叶内前基底段有病变的迹象，这是结核好发部位。虽然根据之前外院的影像对比，能够发现病情好转……但是患者的双肺门以及纵膈有坏死淋巴结，结合患者肠旁的反应性淋巴结增大，我们目前考虑可能是淋巴结结核，当然也有淋巴瘤的可能性。” 放射科为结核投了一票。但他们考虑的是淋巴结结核或者淋巴瘤，而不是肠结核。不过，既然有了淋巴结结核的考虑，有肠结核似乎也不是不可能的事情。 随后发言的是病理科医生。他们用最快的速度完成了对患者肠镜活检标本的检查，并且否定了放射科的意见。 “我们目前来额，看啊。患者的这个，这个……这个标本是有大量急、慢性炎性细胞浸润的。”病理科的医生看上去就是那种不善言辞、甚至有些结巴，但专心一意搞研究的类型。“炎症的反应分布比较均匀，没有看到上皮样肉芽肿，部分隐窝分枝形变，这个病变符合慢性活动炎性反应。现有的病理学检查结果不支持淋巴瘤或者结核的判断。” 发言才到第二个人，这就已经开始互相否定了。孙立恩挑了挑眉毛，看起来情况确实……很棘手。 消化内科的判断倒是很直接，消化内科主任直截了当的说道，“我们仍然认为这是克罗恩病，理由有四。” 放出了明确结论之后，消化内科才开始一条一条的解释了起来自己的看法，“第一，患者反复多次进行过肠镜检查，内镜下看病变均为节段性改变，而且患者对于激素和ifx（英夫利西单抗）反应良好，这很明显应该是炎症性肠病——更重要的是，这是无菌性炎症性肠病的特点。” 消化内科主任稍微顿了顿然后继续说道，“第二，淋巴瘤这就是个无稽之谈。他是做过pet-ct的，而且多次肠镜活检都没有肿瘤依据，仅凭一个坏死淋巴结和肠外反应性淋巴结增大就说是淋巴结——这太荒唐了。” 孙立恩隔着屏幕都感觉到了来自消化内科主任的愤怒，他似乎对于放射科的判断非常不满意。 “不过，我们还是要看现实情况。”没想到第三点上，消化内科就开始快速转弯了，“一开始患者在外院进行胸部ct和t细胞斑点试验的时候，都没有异常。多次病理学检查也没有支持结核的证据。而在治疗过程中出现的发热和复查提示结核，这应该是治疗过程中出现的新发症状——不是治疗目标疾病所出现的新发展。”消化内科的主任咳嗽了一下说道，“所以才有了第四点，虽然抗结核治疗中，患者的症状可以维持缓解，但我们认为这可能是ifx（英夫利西单抗）治疗的后效应。而且根据我们查询资料发现，有一小部分的克罗恩病患者接受抗结核治疗之后，仍然表现出了症状持续缓解。虽然具体原因尚且不明，但有可能是抗结核药物对免疫系统的影响所致。” “所以，我们的判断是，外院的淋巴结节结核诊断没有问题，但患者肠道病变是独立的克罗恩病——这是一例淋巴结节结核合并克罗恩病的复合病例。” 三个科室发表完了自己的看法，随后，轮到了胃肠外科的医生发言。 “额……我们不知道患者究竟是什么问题。”胃肠外科的医生愣了一会，然后才说道，“不过目前来看，患者没有大出血，没有肠瘘和急性穿孔、梗阻之类的并发症。所以没有急诊手术指征，我们不建议马上手术干预。”他想了想然后补充道，“要是内科治疗效果不好，那我们手术没有问题。” 真不愧是外科，说了跟没说一样。孙立恩无奈的摇了摇头，然后问道，“所以，你们的会诊意见就是克罗恩病的诊断没有问题，患者目前仍然有结核感染？” “没错，我们的意见是这样的。”消化内科的主任点了点头说道，“既然患者之前使用抗结核治疗，症状也出现了缓解。那不妨按照之前的情况，重新给与抗结核治疗。就算是患者没有结核，我们看到的这些‘证据’都只不过是结核感染后的情况，他仍然有一定几率因为接受结核治疗而症状缓解。” “同时，这个方案也能够避免误判并且给与免疫抑制后，患者的结核出现更严重的进展。”宋文突然发话了，她看起来也同意消化内科的判断，“这种方案也许不是最合适的，但肯定是风险最小的那个。” 孙立恩考虑了一会，点头道，“那我就先按照这个方案给治疗，消化内科你们之后是打算把患者收到住院部，还是就在留观室这里治疗？” “住院部这边是不可能，留观室吧。”消化内科的主任有些头疼的说道，“而且还得让患者始终带着口罩——留观室是不是还要收其他病人？” 留观室目前肯定要收治的患者，除了马永芳手里的那个双重糖尿病患者以外，还有正在接受手术、随后需要进入ccu进行监护的主动脉夹层患者。这三名患者需要住院治疗，而现在能够收治他们的“安全”的床位，也就只有急诊留观室这里了。 但如果丁辉国有结核……那就至少要让他和其他患者分开住院才行。结核病是会传染的，而在同一个病房里的其他患者，那是被感染的高风险人群。 “急诊留观室这边有一个处置室。”吴主任提议道，“可以让患者先在处置室里接受治疗。” 宋文点了点头，“这个提议我觉得没问题。”她忽然说道，“那这样的话，主动脉置换的那个患者怎么搞？他需要心内重症级别的监护。北湖医院现在能抽出至少两支护理团队，去一边护理主动脉置换的病人，一边专门护理结核患者么？” “还有一个双重糖尿病患者。”孙立恩补充道，“那个双重糖尿病患者的情况也不轻松，相关检查得做不少。” “这个……”吴主任傻了眼，他嘟囔了半天之后才说道，“这我也不确定……我去问问院长吧。”