第十二章 琢磨
连续两天的培训，让第四批医疗队的医生护士们对于云鹤的情况第一次有了个比较全面的了解。 除了肯定不能少的专业培训以外，大家最关心的内容还是患者情况和治疗方案。大家来云鹤是为了治病救人，可医疗队的大部分医生和护士们都没有接诊确诊患者的经验。 这些患者会表现出什么症状，需要用什么方案来应对，传统的重症治疗经验哪些能够用得上，哪些经验需要调整……这一条又一条的提问，都需要之前医疗组的医生们加以解答。 当孙立恩结束了培训之后，周军还专门过来请教了几个问题——这几个问题主要是和呼吸机设置，以及免疫治疗有关的项目。 “懂了，其实也就和咱们平时的治疗一样，尽量避免在用药之后进行血浆置换呗？”周军点了点头，在自己的笔记本上记下了最后几笔。 看着周军认真的样子，孙立恩突然觉得有点不真实——几年前，自己还是个在周军屁股后面跑的啥都不懂的小规培呢。而现在，在云鹤抗击疫情的第一线上，周军居然还得先来问自己专业知识了。 “是不是感觉有点不习惯？”周军看着孙立恩逐渐有些失焦的眼神，笑着问道，“还不习惯给我讲课？” “是。”孙立恩老老实实的答道，“一时半会可能是适应不过来了。” “你啊，别的都挺好。就是对自己现在的这个身份定位还是不够明确。”周军合上笔记本说道，“你都规培出来多少年了？咱们现在又不是一个科室的——你是诊断科的主任，我是急诊科的副主任。我有专业问题搞不明白，来找你请教这不是很正常的事情嘛？” “道理是这个道理。”孙立恩无奈道，“但我要是干啥事儿都能跟着道理，那小孙我不就成了圣人了？” 知行合一，那是君子对自己的最高要求。更进一步的则是“明白道理，并且可以毫不犹豫的去做正确的事情”。 难就难在这个“毫不犹豫”上。故孙立恩有此一说。 “我看你离圣人已经不远了。”周军笑道，“这次从疫情刚开始，你就让小沈去搞试剂盒了吧？刘院长跟我说过好几次，你搞的这个试剂盒的意义重大。后面的治疗方案和精细化管理、准确调整出入量平衡……这些方案都很有用。” “这些都是已经成熟了的治疗方案，我就是在拾人牙慧罢了。”孙立恩并不自豪与自己的这些“成就”。恰恰相反，·他一直都觉得自己的这些治疗方案和其他人的想法并没有什么太大的区别。 就连三联疗法，孙立恩用的也是现有的药物，以及帕斯卡尔博士的专业知识。他真不觉着自己干了什么了不得的事情。 “呼吸机被发明之前，医生们用铁肺对患有脊髓灰质炎的患者进行机械通气辅助治疗。”周军耸了耸肩膀说道，“联合气管插管术是后面的事儿，但你总不能说贝纳特先生的改良没有意义。事实上，正是他的‘拾人牙慧’才让铁肺从一种没什么用的巨型机械成为了拯救患者生命的道具。” 周军对孙立恩语重心长道，“你现在最大的问题，就是还不觉着自己是个主任。我们这些当三线医生的人是干啥的？是给一线二线医生们做后盾的，是用来兜底的，是领导这个科室紧跟医学和科技研发走向和成果的，是保证患者能够接受到最好和最先进治疗的。” 孙立恩被这一连串的话砸的有点懵，不过他还是大概明白周军是什么意思的。 “你得对自己有点信心。当然，我这话不是说让你膨胀，觉得‘老子天下第一’啊。”周军笑道，“但是你得明白，一个充满了自信的主任和一个根本不确定自己在干啥的主任，那完全就是两个不同的物种。和你一起在综合诊断中心干出来的医生护士们已经习惯了无所谓，那些和你在北五区拼了一个多月的医护人员大概也已经能够接受你这个模样。不过新来的还得有个适应过程。” “那……那我试着有点自信？”孙立恩很没自信的问道，“这样总行了吧？” “有自信的主任可不会说‘这样总行了吧？’”周军摇头道，“我们喜欢说‘这样就行了。’” · · · 北五区的普通型患者基本上都是“来了就走”。住院治疗两三天之后，他们的症状就会出现大幅好转。上呼吸道症状快速消失，并且恢复平稳体温之后，这些普通型患者就可以直接离开定点医院，然后继续去方舱庇护医院继续接受隔离治疗了。 但也并不是所有的患者都有这么好的“运气”。同样的治疗方法，绝大部分患者都能快速有所好转，但有些人的症状就是不肯消失，甚至还有所进展。 这名叫杨一飞的患者目前就是这么个问题——今年29岁的他作为普通型患者被送入北五区接受治疗，但在三天治疗之后，他的症状不但没有消失，甚至还有所加重。 “从CT图像上来看，他的双肺都有磨玻璃影，病变范围较前有所进展。”吕志民主任在交班的时候，特意向孙立恩提及了杨一飞的情况，“他的炎症指标比较高，但是还没有到需要使用托珠单抗的水平。氧饱和度虽然不是很理想，但是在吸氧静息的情况下仍然可以接受。” “问题是，导致他症状逐步加重的原因是什么。”孙立恩皱着眉头翻看杨一飞的病例，然后问道，“他说自己没有什么其他的基础疾病？” “本人否认，他的医疗记录里也没有提到过。”吕志民摇头道，“基础疾病之类的方向我们也考虑过，至少目前看起来，他的免疫水平都很正常。没有特异性的抗体阳性，也没有其它值得怀疑的方向。” 孙立恩正想对此表示“我也没有什么特别好的主意”，但之前周军的谆谆教导突然在他的心底响起，孙立恩马上就换了个表达方式。 “这个病人我再看看是怎么回事。”他合上了病例然后认真道，“如果有必要的话，我再请会诊。” 此言一出，其他人顿时把注意力都放在了孙立恩手里的病例上。吕志民对此表现最为“激烈”，“你是觉得他有什么其他的问题？罕见病？” 孙立恩处理罕见病和“招惹”罕见病的能力已经成了云鹤市传染病院里最有名的都市传说。医疗组的医生们对于孙立恩的能力早就有了共识——只要是孙立恩认真对待的病人，那基本最后都脱不了一个罕见病的结果。 年轻患者症状加重，这当然是个不太常见的事儿。但孙立恩主任突然这么严肃的对待起了杨一飞的问题……这是不是说明孙主任的鼻子已经嗅到了一点罕见病的可疑气味？ 孙立恩被大家的反应搞的有些懵，但“一个胸有成竹”的主任的人设不能倒。他硬着头皮说道，“现在还没有证据，也没有太多的线索。咱们还是不要先入为主，排除掉任何一种可能性的好。” 吕志民和身旁的几个副主任交换了一下眼神，然后一起若有所思的点起了头。看样子孙主任这是已经确定了杨一飞有什么罕见的问题，只不过现在还没有太强有力的证据罢了。 “那之后就得让孙医生多费心了。”吕志民认真道，“如果有什么需要的，您尽管说。” 孙立恩笑着送走了吕志民和他的组员们。然后重新打开了病例开始阅读。他之前虽然见过杨一飞，但是状态栏并没有给出除了“新型冠状病毒感染”以外的其他提示。在他看来，杨一飞的病情加重很有可能只是个源于“个人体质”区别的结果。而并非是提示他还有什么其他问题。 比起杨一飞的问题，目前更加值得注意的患者反而是抢二床的那位老人家。 今年61岁的田康是个需要医生们多加注意的重症患者。他简直就是杨一飞的反面，杨一飞没有任何基础疾病、症状出现了难以解释的进展和加重。而接受过肾移植但失败、同时还患有晚期霍奇金淋巴瘤的田康的症状却出现了难以解释的好转。 作为依赖透析治疗以维持生命、全身霍奇金淋巴瘤多发转移的老年男性患者，在感染了新型冠状病毒之后，田康的症状迅速转重。他有严重的呼吸困难和气喘，目前需要通过机械通气以维持生命。 今天是他住院的第七天，在入院一周之后，田康的肺部病变开始逐渐收缩，并且胸部CT还显示了一个非常诡异的情况。 他那因为霍奇金淋巴瘤而肿胀的肺部淋巴结开始出现了收缩。 由于白介素-6等炎症指标水平并不是很高，田康并没有接受目前还处于实验阶段的三联疗法治疗。同时，作为肾衰竭患者和末期恶性肿瘤患者，他也不符合入组条件。 孙立恩和吕志民目前为田康所采取的生命支持方案是CRRT持续血液净化配合上机械通气。而抗病毒方案则选择了干扰素雾化吸入、康复者血清和阿比多尔的持续服用。同时，付医生也为田康开出了中药汤剂每天服用。 整体上，田康的治疗方案比较倾向于基础和保守方案。他的身体底子太差，肾脏衰竭的情况下，所有用药都必须考虑代谢途径和清除速率。而恶性肿瘤则导致他的身体消耗速度奇快，治疗组目前给他进行的营养支持已经到了每天4000大卡的水平。 田康刚刚入院的时候，孙立恩、吕志民和李承平三人都觉得他很有可能抗不过病毒。一条到处都在漏水的破船被一条鱼雷击中，这条船根本就不可能继续漂浮在水面上嘛！ 但事实却是，田康这条破船不光没有沉到大洋深处，被鱼雷击中之后，船体漏水的速度居然还减慢了下来。 真是奇也怪哉。 为了确保患者一开始的诊断没有问题，在确定状态栏给出了“霍奇金淋巴瘤”的提示之后，孙立恩仍然找来了患者之前确诊的PET报告，以及外院对田康的淋巴进行穿刺活检后的相关报告。 诊断无误，他确实有恶性肿瘤。 一个有恶性肿瘤、肾衰竭不说还感染了新型冠状病毒的患者……他到底是怎么好起来的？ · · · “我觉得，现在去琢磨田康淋巴缩小的意义不大。”这个问题被孙立恩拿到了组内会诊上进行讨论，而周策首先对讨论有没有必要进行了讨论。 “我们现在的所有治疗目的，都是为了让他尽快从新型冠状病毒感染中康复过来。”徐有容和王国南都表达了同样的想法，“就凭现在的胸部CT显示淋巴缩小，并不能证明霍奇金淋巴瘤有所好转。就算有好转，这也和我们的治疗没有关系，和我们的目的更没有关系。” 孙立恩无奈道，“我就是有点想不通罢了——总不能是康复者血浆或者阿比多尔还有抗肿瘤的作用吧？” “想不通的事情就不要去想。”马永芳再一次把二甲双胍作用机制尚不明确的事情拿出来当成了证明材料，“只要有用就行了呗。” 讨论很快就转移到了杨一飞身上，大家正在讨论的时候，伯纳德突然凑到孙立恩旁边说道，“田康的病例，我觉得……有肿瘤缩小的情况也不奇怪。” “为什么？”孙立恩饶有兴致的看了一眼伯纳德医生，他知道伯纳德之前和瑞秋是同事，两人都是从事肿瘤学治疗和研究方面的专家。但他没想到，伯纳德居然能对自己说“肿瘤缩小也不奇怪”。 肿瘤科的医生不是除了化疗放疗，就只会用靶向药或者干脆求助外科做手术的嘛？ “这儿就有个故事了。”为了不打扰其他组员的讨论，伯纳德特意压低声音向孙立恩讲了个故事。 在上世纪20年代，肿瘤和现在一样是一种不治之症。唯一不同的是，那个年代的医生几乎没有可以缓解肿瘤进展的手段。1884年，乳腺癌根治术诞生，1903年，原始的放射治疗开始被引入到肿瘤治疗过程中。但这些方法不光有极大的创伤，能够发挥出多少作用都尚且是个谜团。 有些患者在接受治疗后效果还不错，有些则在治疗后迅速死亡。 治疗肿瘤，一直都是医生们所探求的方向。而一位纽约医生，则在一次接诊中获得了特殊的“灵感”。 他所接诊的一名患者患有肉瘤，症状进展的很快。更加不幸的是，这位患者在确诊癌症后，后颈处很快又患上了丹毒。 丹毒是一种常见的乙型溶血性链球菌所引起的急性皮肤感染，而在上世纪二十年代，在那个磺胺还有十二年才能被人们合成出来的年代，急性皮肤感染和肿瘤所带来的结果是一样的。两者的区别无非是丹毒杀人速度更快，而肿瘤则缓慢的多罢了。 但这位“倒霉”的患者却仿佛获得了上帝的眷顾，她扛过了急性感染之后再次复查时，肿瘤已经彻底消失了。 “那位医生误以为丹毒可以治疗肿瘤，他给不少肿瘤患者都‘接种’了乙型溶血性链球菌……”伯纳德眨了眨眼睛说道，“我觉得……田康的情况也许和这位患有丹毒的患者情况一致。他们身上肿瘤的好转，并不是感染所带来的直接后果，而是感染引发免疫反应的附加后果。”